县域慢病管理中心-千县工程

一、建设背景

随着人口老龄化和生活方式的变化，慢性病的发病率逐年上升，已成为严重威胁人民健康的公共卫生问题。因其具有病程长、流行广、费用贵、致残致死率高的特点，导致的死亡已占到我国总死亡的85%。此外，慢性病引发的疾病负担占总疾病负担的70%，也是居民因病致贫、返贫的重要原因。如果不及时有效地控制，将带来严重的社会和经济问题。因此，提升居民健康水平成为国家和居民个人共同关注的重点。

医康嘉乐县域慢病管理中心建设项目通过应用人工智能、大数据、物联网等信息化手段，我们可以构建一个集健康监测、健康干预、健康指导和健康促进于一体的综合健康服务体系。该体系将形成区域一体化、闭环式、全生命周期的健康服务网络，从而全面提升居民的健康素养水平。通过“防、筛、诊、治、管、康”有机结合的方式，开展区域健康管理项目建设，可以有效实现疾病的早发现、早治疗和早控制，降低居民发病率，有效控制居民不生病、晚生病、不生重病。

二、项目概述

县域慢病管理中心是依托紧密型县域医共体平台，由县医院牵头，组织协调区域医疗卫生资源，协同乡、村各级医疗卫生机构联动开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等主要慢性病管理的组织协调与实施机构。县域慢病管理中心通过体系协同、资源整合、模式创新，不断完善县域慢病协同管理体系，全面提升县域主要慢性病诊疗与管理能力，提高县域主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低人群慢性病危险因素流行率、主要慢性病及其并发症发生率和过早死亡率。

本项目通过对区县居民在各医疗系统的健康信息进行智能收集、汇总、分析，构建县域全民健康大数据，并生成县域区域居民疾病谱，对全市居民进行智能分析与分组，由辖区内总院专科医生与分院全科医生共同组建服务管理团队，围绕区域慢病管理管理业务，开展区域一体化管理服务，构建县域特色的区域健康管护体系，为县域居民打造一个更加健康、幸福的区域健康服务体系。并推动达标区域慢病管理中心认证。

三、建设目标

1、通过县医院牵头开展县域慢病管理中心建设，整合县域内慢病管理资源，形成县乡村联动的，覆盖 “防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系，实现县域一体化的全生命周期慢病管理。

2、通过对全人群的健康教育与健康促进，提高全人群健康素养及自我管理水平。

3、通过对主要慢性病高危人群的筛查与健康管理，综合控制生活方式和行为危险因素，提高高危人群慢性病危险因素控制率。

4、通过对主要慢性病患者的筛查、规范化诊疗与管理，逐步提高主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低主要慢性病的发病率、并发症发生率和过早死亡率。

四、建设内容

（一）咨询规划服务

提供行业专家咨询服务，涵盖全面的政策解读、政策建议、资源整合、规划设计、运营管理及专题活动，以及业务优化等方面的专业指导，为区域打造科学、先进的慢病管理模式，满足医院、区域医疗健康业务可持续发展的需要。

政策解读：提供最新慢病管理相关政策的解读和指导，帮助项目与国家政策方向保持一致。

政策建议：根据项目实际运行情况，提供政策建议，推动地方政府出台更有利的政策措施。

资源整合：根据评估结果整合现有医疗资源，调研区域业务与专科发展需求，推动实现区域健康发展目标。

规划设计：详细评估区域内慢病的现状和管理需求，设计慢病管理中心的业务功能模块，如管理需求设计、业务功能设计、质控体系设计等。

运营管理：组建专业的运营人员，设计和优化工作流程，建立质量控制体系，以及对现有业务的数据整合分析。

专题活动：组织行业专家举办专题活动。

（二）信息平台建设

基于医共体，建立全方位闭环管理的慢病管理中心，构建健康大数据中心，生成区域全民疾病谱，实现县、乡（街道）、村（社区）、户（家庭）四级联动，县域医共体中心医院、基层卫生院、社区服务中心和村所站点三级一体化签约服务，通过分区分类分级分标标化管理，通过双向转诊建立三级协作通道，实现慢病四级联动一体化管理,构建县域多层次、多样化、连续性的健康管理体系。

（业务全景）

医康智脑：平台通过数据共享交换中心支持集约化数据采集和标准化管理，实现与各异构平台的数据互联互通。平台与各级医疗机构的HIS、EMR等系统对接，获取慢性病患者的诊疗数据。通过区域卫生信息平台的跨业务域数据抓取，实现综合分析和业务协同。数据智能管理引擎提供人群标签管理、高风险人群筛选、慢病分类分级以及精准消息推送服务。平台还涵盖注册服务和患者主索引服务，确保区域内医疗服务信息的全面整合与查询。

全人群管理：平台通过高危人群管理和专病人群管理，全面支持高血压、糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中等高危患者的登记卡管理、随访管理、健康处方和健康宣教，支持短信和微信公众号形式的信息传递，并自动识别和分类筛选人群。在专病人群管理中，进一步提供健康档案查看、医疗信息查阅、签约管理、四分管理和转诊功能，支持老年病学科多病种的综合管理，旨在实现精准的健康干预和个性化管理，提升慢病患者的管理质量和健康水平。

互联网+智能应用：民能够更加全面了解自己的健康状况，并获得及时、个性化的健康管理建议和服务，提高整体健康水平；医生个人工作台能够有效支持医生对患者的全面管理，提高诊疗和健康管理的效率。

综合决策分析管理:综合监管应用是为管理者提供全面数据分析和辅助决策支持。通过整合和分析多源健康数据，为管理和健康政策制定提供科学的依据。

区域慢病质控管理:高效地进行区域慢病质控管理，提升慢病管理的效果和服务质量，顺利达标考核要求，提高区域内的整体健康水平.

（三）项目运营

管家式运营服务，协助医院可持续发展。